В ______________________________ (наименование
финансового уполномоченного)
адрес: ______________________________________,
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: _____________________

Заявитель: _________ (наименование или Ф.И.О.)
адрес: ______________________________________,
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: _____________________

Страховщик: ___________________ (наименование)
адрес: ______________________________________,
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: _____________________

ОБРАЩЕНИЕ
страхователя к финансовому уполномоченному о выплате
страхового возмещения по договору имущественного
страхования автотранспорта

"___"__________ _____ г. между Заявителем и страховой компанией "_______________" (далее - Страховщик) был заключен договор страхования автотранспортного средства от "__"_______ ____ г. N ________ (далее - Договор).
В соответствии с условиями указанного Договора Страховщик взял на себя обязательства по страхованию принадлежащего Страхователю автотранспортного средства марки (модель) ____________________________, государственный регистрационный знак ______________, идентификационный номер (VIN) ________, год выпуска _________________, организация-изготовитель (страна) ___________________________________, N двигателя ______________, шасси (рама) _________________, кузов (кабина, прицеп) N _______, цвет кузова (кабины, прицепа) ________________, свидетельство о регистрации серии ___ N _____ (далее - Автотранспортное средство) на срок с "___"________ ____ г. по "___"________ ____ г.
В соответствии с Договором страхования страховым случаем является ___________________________________________ (угон, повреждение, уничтожение и т.п.) транспортного средства.
В соответствии с данным Договором общая страховая сумма по Договору составляет _____________ (__________________) рублей.
Страховая премия в размере ______________ (__________________) рублей уплачена Заявителем Страховщику в порядке и сроки, которые предусмотрены Договором страхования, что подтверждается _____________________.
"___"________ ____ г. произошел страховой случай, а именно: _______________________, что подтверждается __________________________.
В связи с данным обстоятельством "__"_______ ___ г. Заявитель обратился к Страховщику с требованием от "__"______ 20__ г. N _____ о выплате страхового возмещения в размере ________ (___________) рублей. К заявлению был приложен пакет документов, предусмотренный п. ___ Договора. Однако Страховщик данное требование не удовлетворил, сославшись на _____________________ (или: оставил без ответа).
Согласно ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" финансовый уполномоченный рассматривает обращения в отношении финансовых организаций, включенных в реестр, указанный в ст. 29 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" (в отношении финансовых услуг, которые указаны в реестре), или перечень, указанный в ст. 30 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", если размер требований потребителя финансовых услуг о взыскании денежных сумм не превышает 500 тысяч рублей (за исключением обращений, указанных в ст. 19 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг") либо если требования потребителя финансовых услуг вытекают из нарушения страховщиком порядка осуществления страхового возмещения, установленного Федеральным законом от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", и если со дня, когда потребитель финансовых услуг узнал или должен был узнать о нарушении своего права, прошло не более трех лет.
Согласно ч. 4, 6 ст. 16 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" потребитель финансовых услуг вправе направить обращение финансовому уполномоченному после получения ответа финансовой организации либо в случае неполучения ответа финансовой организации по истечении соответствующих сроков рассмотрения финансовой организацией заявления потребителя финансовых услуг, установленных ч. 2 ст. 16 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".
Принятие и рассмотрение обращений финансовым уполномоченным осуществляются бесплатно, за исключением обращений, поданных лицами, которым уступлено право требования потребителя финансовых услуг к финансовой организации. В последнем случае рассмотрение обращения финансовым уполномоченным осуществляется за плату в размере, установленном Советом Службы.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 15 - 17 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", Заявитель просит осуществить страховое возмещение по Договору страхования автотранспортного средства от "__"_______ ____ г. N ______ следующим путем: ___________________________.

Приложение:
1. Договор страхования автотранспортного средства от "__"________ ___ г. N ________ (вариант: страховой полис N ________).
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Копия требования Страховщику о выплате страхового возмещения.
4. Доказательства отказа Страховщика от удовлетворения требования Заявителя.
5. Сумма требований и документы, подтверждающие размер требований.
6. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N __________ (если обращение подписывается представителем Заявителя).
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Заявитель основывает свои требования.

"__"____________ 20__ г.

Заявитель (представитель):

______________ (подпись) / ___________________________ (Ф.И.О.)