______________________________________________
                             ______________________________________________
                            (наименование     контролирующего    органа <1>
                                  или территориального подразделения ЦБ РФ)
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                                                        (должность, Ф.И.О.)
                             адрес: _______________________________________
                             от _________________________(Ф.И.О. заявителя)
                             адрес: _______________________________________
                                           телефон: ______________________,
                             адрес электронной почты: _____________________

--------------------------------
<1> См.: Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации". Страховой надзор осуществляется Банком России. 

Жалоба на страховую компанию

    "___"______________  20____  г.  между  мной  и   страховой   компанией
________________      _____________________________________________________
(полное    наименование    страховой   компании)   был   заключен   договор
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать  реквизиты   договора).   "___"_____________  20___  г.  произошла
следующая  ситуация: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описать обстоятельства страхового случая).
    В  связи  с этим "___"______________ 20___ г. я обратился к страховщику
с требованием о ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать  требования,  которые  были  предъявлены  страховой  компании,  со
ссылкой  на  пункты  заключенного договора). В нарушение условий договора и
требований действующего законодательства страховая компания _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________ (указать,
какие действия или бездействие осуществил страховщик).
    Считаю  действия  (бездействие)  страховой компании не соответствующими
законодательству, так как _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ (указать
со ссылками на законодательные акты, какие нормы нарушил страховщик).
    В связи с изложенным

                                  прошу:

    1.   Провести  проверку  законности  действий  (бездействия)  страховой
компании  "__________________________" и обязать ее _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________ (указать,
какие действия должна произвести страховая компания).
    2.   О   принятом   решении   прошу   сообщить   мне   в  установленный
законодательством срок.

    Приложение    (приложить    документы    и    другие    доказательства,
свидетельствующие о нарушениях со стороны страховщика):
    1. Копия Договора страхования от "___"____________ 20___ г. N _____.
    2. Правила страхования от "___"____________ 20___ г.
    3. Копия Страхового полиса от "___"____________ 20___ г. N _____.
    4.  Копия Заявления от "___"____________ 20___ г. о выплате страхового
возмещения.
    5.  Копии  документов,  приложенных  к  Заявлению  о выплате страхового
возмещения от "___"____________ 20___ г., и их опись.
    6.  Доказательства  отказа  страховщика  от  удовлетворения  требования
страхователя.
    7. Расчет суммы страхового возмещения.
    8.  Доверенность  представителя  от "___"____________ 20___ г. N _____
(если жалоба подается представителем заявителя).
    9.  Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

"___"______________ 20___ г.                    ___________________________
    (Дата подачи жалобы)                             (Подпись, Ф.И.О.)