В Государственную инспекцию труда _______________
                          _________________________________________________
                                             (наименование инспекции труда)
                          адрес: __________________________________________
                          от ___________________________ (Ф.И.О. заявителя)
                          адрес: __________________________________________
                                             телефон: ____________________,
                          адрес электронной почты: ________________________

Жалоба
в государственную инспекцию труда

Я состою в трудовых отношениях ___________________ (указать наименование работодателя и его адрес) с "__"__________ 20__ г. Руководителем организации является _____________________________________ (указать наименование должности и Ф.И.О. руководителя, его телефоны).
Работодателем допущены следующие нарушения моих трудовых прав: ___________________ (подробно перечислить допущенные нарушения, указать, когда и что произошло, как действовал при этом работодатель, о чем возник трудовой спор).
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 127, 140, 236, 365 - 360, 419 Трудового кодекса Российской Федерации (далее - ТК РФ),

прошу:

1. Провести проверку по перечисленным мною нарушениям.
2. Принять к лицам, допустившим нарушение моих прав, установленные меры ответственности.
3. Обязать работодателя _____________________________________ (перечислить, какие действия должен выполнить работодатель для восстановления нарушенных прав работника).
4. При проведении проверки сохранить конфиденциальность моих данных, не разглашать работодателю мои данные и вопросы, которые подлежат проверке.

Перечень прилагаемых к жалобе документов
(при наличии их у работника):

1. Копия трудовой книжки или трудового договора.
2. Расчетные листы.
3. Другие документы, подтверждающие доводы жалобы в трудовую инспекцию.

"____"_________ 20___ г.                           ________________________
 (Дата подачи жалобы)                                 (Подпись, Ф.И.О.)