В квалификационную коллегию судей
                                _______________________________________ <1>
                                        (наименование субъекта
                                         Российской Федерации)
                                адрес: ____________________________________

                                (Вариант:
                                Председателю _________________________ суда
                                адрес: ___________________________________)

                                от ________________________________________
                                              (Ф.И.О. заявителя)
                                адрес: ___________________________________,
                                телефон: _______________, факс: __________,
                                адрес электронной почты: __________________

                                  Жалоба
               о совершении судьей дисциплинарного проступка

    "__"___________  ____  г. судьей __________________________________ <1>
                                      (наименование суда, Ф.И.О. судьи)
в здании суда по адресу: _________________________________________________,
при следующих обстоятельствах: ____________________________________________
были совершены ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (указать действия, не связанные с обжалованием судебных актов и
                      процессуальных действий судьи)
что подтверждается _______________________________________________________.
    Такие  действия  противоречат  ст.  ___  Закона Российской Федерации от
26.06.1992  N  3132-1  "О  статусе  судей  в Российской Федерации", ст. ___
Кодекса   судейской   этики   (утвержден   8  Всероссийским  съездом  судей
19.12.2012)  (и  (или)  указать  иной нормативный правовой акт) и  нарушают
права    и   законные   интересы   административного   истца,   а   именно:
_______________________________________________________, что подтверждается
______________________________________________________.
    На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 2 ст. 22  Федерального
закона от 14.03.2002 N 30-ФЗ "Об органах судейского сообщества в Российской
Федерации", прошу:

    1. Рассмотреть указанные действия судьи _______________________________
                                          (наименование суда, Ф.И.О. судьи)
на предмет совершения дисциплинарного проступка.
    2. Привлечь судью ___________________________________________________ к
                               (наименование суда, Ф.И.О. судьи)
дисциплинарной ответственности в связи  с  совершением  им  дисциплинарного
проступка.

    Приложения:
    1.   Документы,   подтверждающие   совершение   судьей  дисциплинарного
проступка.
    2.  Документы,  подтверждающие  нарушение  прав  и  законных  интересов
заявителя.
    3.  Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если
жалоба подписывается представителем заявителя).
    4.  Иные  документы, подтверждающие обстоятельства, на которых основана
жалоба.

    "__"___________ ____ г.

    ___________________
        (подпись)

--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Положением о порядке рассмотрения жалоб и сообщений о совершении судьей дисциплинарного проступка и обращения в Высшую квалификационную коллегию судей Российской Федерации о привлечении судьи к дисциплинарной ответственности в связи с совершением им дисциплинарного проступка, утвержденным Постановлением Президиума Совета судей Российской Федерации от 30.07.2013 N 354, определен порядок регистрации, рассмотрения жалоб и сообщений, содержащих сведения о совершении дисциплинарного проступка председателями, заместителями председателей федеральных судов (за исключением районных судов), а также судьями федеральных арбитражных судов округов, арбитражных апелляционных судов и военных судов, членами Совета судей Российской Федерации и Высшей квалификационной коллегии судей Российской Федерации, председателями, заместителями председателей советов судей и квалификационных коллегий судей субъектов Российской Федерации, на которых налагаются дисциплинарные взыскания Высшей квалификационной коллегией судей Российской Федерации.
Жалобы на действия остальных судей направляются в соответствующие советы судей субъектов Российской Федерации либо председателю соответствующего суда.