___________________________________________
                                   (наименование органа государственного
                                              жилищного надзора)
                                адрес: ____________________________________

                                от ________________________________________
                                           (Ф.И.О. или наименование)
                                адрес: ___________________________________,
                                телефон: _____________, факс: ____________,
                                адрес электронной почты: __________________

                                  Жалоба
                в орган государственного жилищного надзора
              в отношении ___________________________________
                               (название, адрес объекта)

    Заявитель  является  собственником  жилого  (или: нежилого) помещения в
многоквартирном      (или:      индивидуальном)     доме     по     адресу:
___________________________,    что   подтверждается   записью   в   Едином
государственном   реестре  недвижимости  от  "___"________  ____  г.  N ___
(Выписка  из Единого государственного реестра недвижимости от "___"________
____   г.  N  ___  (Приложение  N  ___)  <1>.  Данный многоквартирный (или:
индивидуальный)         дом         находится        под        управлением
______________________________________.
(наименование управляющей организации)
    "___"________  ____  г.  в результате осмотра (проведения обследования,
исследования) силами ___________________________ заявителем было обнаружено
                      (наименование или Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
 (сведения о фактическом состоянии жилищного фонда, сведения о выявленных
  несоответствиях жилищного фонда установленным обязательным требованиям)
что подтверждается _______________________________________________________.
    Также   выявлены  следующие  нарушения  обязательных  требований  (или:
требований,  установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с указанием
положений (нормативных) правовых актов): _________________________________.
    Требование  (претензия)  заявителя  от  "___"________  ____ г. N ___ об
устранении указанных нарушений ____________________________________________
                                  (наименование управляющей организации)
добровольно не удовлетворено  со ссылкой на _______________________________
                                                    (мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.
    Данный отказ (или: уклонение) управляющей организации от удовлетворения
законных  требований  заявителя  является  необоснованным  и неправомерным,
нарушает  охраняемые  законом жилищные права заявителя, противоречит ч. ___
ст.  ___  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации  и  (или)  указать иной
нормативный правовой акт.
    На    основании   вышеизложенного   и   руководствуясь   Положением   о
государственном жилищном надзоре, утвержденным Постановлением Правительства
Российской  Федерации от 11.06.2013 N 493, ст. 20, ч. ___ ст. ___ Жилищного
кодекса   Российской   Федерации,  заявитель  просит  провести  проверку  в
отношении ________________________________________________________, а также
                   (наименование управляющей организации)
__________________________________________________________________________.
               (существо требований по устранению нарушений)

    Приложение:
    1.   Документы,  подтверждающие  обстоятельства,  на  которых  основана
жалоба.
    2.   Выписка   из  Единого  государственного  реестра  недвижимости  от
"___"________ ____ г. N ___.
    3.  Доверенность  представителя  от "___"__________ ____ г. N ___ (если
жалоба подается представителем заявителя).

    "___"________ ____ г.

    ___________________
         (подпись)

--------------------------------
Информация для сведения:
<1> С 1 января 2017 г. государственный кадастровый учет, государственная регистрация возникновения или перехода прав на недвижимое имущество удостоверяются выпиской из Единого государственного реестра недвижимости (ч. 1 ст. 28 Федерального закона от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости").