__________________________________________
                                  (наименование управления здравоохранения)
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                                        (должность, Ф.И.О.)
                                 адрес: ___________________________________
                                 от ____________________ (Ф.И.О. заявителя)
                                 Полис ОМС ________________________________
                                 адрес: ___________________________________
                                                  телефон: _______________,
                                 адрес электронной почты: _________________

Жалоба

Обращаюсь с жалобой на ___________________ (указать Ф.И.О., место работы врача).
Основанием обращения с жалобой явилось то, что __________________________________ (указать основания подачи жалобы, когда и что произошло).
На основании изложенного, руководствуясь Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",

прошу:

1. Провести проверку по перечисленным мною нарушениям в отношении ________________________ (указать Ф.И.О. врача).
2. Принять меры дисциплинарного характера в отношении ___________________ (указать Ф.И.О. врача).
Перечень прилагаемых к жалобе документов:
1. Документы, подтверждающие доводы жалобы.

"____"_________ 20___ г.                           ________________________
 (Дата подачи жалобы)                                  (Подпись, Ф.И.О.)