(оформляется на фирменном бланке заявителя)

Исх. N __ от "__" _____________ 20__ г.

                           ────────────────────────────────────────────────
                                               (должность руководителя,

                           ────────────────────────────────────────────────
                               организационно-правовая форма и наименование

                           ────────────────────────────────────────────────
                                          контрагента, Ф.И.О. руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАЧЕТЕ ВСТРЕЧНЫХ ОДНОРОДНЫХ ТРЕБОВАНИЙ

1. Информирую Вас о том, что в соответствии со ст. 410 ГК РФ обязательство _________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН заявителя), указанное в п. 2 настоящего заявления, прекращено _________________________ (выбрать нужное: полностью/частично) зачетом встречного требования _________________________ (полное наименование заявителя) к _________________________ (полное наименование контрагента), сведения о котором приведены в п. 2 настоящего заявления.
Сумма зачета встречных однородных требований составляет __________ (_______________________) руб., в том числе НДС __________ (_______________________) руб.
2. Сведения о встречных требованиях и задолженности _________________________ (полные наименования заявителя и контрагента) по состоянию на "___" __________ 20___ г.

Принимаемая к зачету задолженность	Номер и дата договора, существо обязательства	Номер и дата первичного учетного документа (например, счета-фактуры)	Сумма обязательства, руб.	Срок исполнения обязательства	Сумма, подлежащая зачету, руб.	Сумма задолженности после зачета, руб.	
			всего	в том числе НДС __%		всего	в том числе НДС __%	всего	в том числе НДС __%	
Задолженность заявителя перед контрагентом										
Задолженность контрагента перед заявителем										

─────────────────────────────────────
(должность руководителя,

─────────────────────────────────────
организационно-правовая форма
                                                              (           )
─────────────────────────────────────  ──────────────────────  ───────────
и наименование заявителя)              (Ф.И.О. и подпись руководителя
                                        заявителя)
М.П.

Заявление получено:

"___" __________ _____ г.
(дата получения заявления,

____________________________________________
должность и Ф.И.О. лица, получившего заявление)

____________________________ (_____________)

М.П.

Вх. N _ от "__" ____________ 20__ г.