___________________________________________
                                   (наименование территориального органа
                                              внутренних дел)
                                ___________________________________________
                                      (наименование должности, Ф.И.О.
                                             должностного лица)
                               адрес: _____________________________________

                                от ________________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                               адрес: ____________________________________,
                               телефон: ______________, факс: ____________,
                               адрес электронной почты: ___________________

Заявление (сообщение)
о преступлении

    Прошу привлечь к уголовной ответственности ___________________ (Ф.И.О.,
либо неизвестного, неизвестных), который __________________________________
__________________________________________________________________________.
              (изложить содержание заявления о преступлении,
                   указать обстоятельства, место, время)

    В результате указанных действий, мне был причинен _____________________
__________________________________________________________________________.
            (изложить обстоятельства, наступившие последствия,
             указать материальный ущерб, телесные повреждения)

что подтверждается _______________________________________________________.
    Кроме того, указанную информацию могут подтвердить:
__________________________________________________________________________.
                  (Ф.И.О. свидетелей, контактные данные)

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 141, 144, 145 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

проинформировать меня о решении, принятом, по данному сообщению, незамедлительно после его принятия.

Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со ст. 306 Уголовного кодекса Российской Федерации предупрежден.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых основано заявление.
2. Аудио (видео) запись (и (или) фотоматериалы) от "___"________ ____ г.
3. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ______ (если заявление подписывается представителем).

    "___"__________ ____ г.

    _____________________
          (подпись)