В Арбитражный суд ___________________________________________________

Взыскатель: _________________________________________ (наименование),
адрес: _____________________________________________________________,
телефон: __________________________, факс: _________________________,
адрес электронной почты: ___________________________________________,
ИНН ___________________________, ОГРН_______________________________,
банковские реквизиты: _______________________________________________

Представитель взыскателя: ______________________________________ <1>,
адрес: _____________________________________________________________,
телефон: __________________________, факс: _________________________,
адрес электронной почты: ____________________________________________

Должник: _________________________________ (наименование или Ф.И.О.),
адрес: _____________________________________________________________,
телефон: ________________________, факс: ___________________________,
адрес электронной почты: ____________________________________________

Вариант для должника-гражданина:
дата и место рождения: _____________________________ (если известны),
место работы: ______________________________________ (если известно),
идентификатор гражданина: _______________________________________ <2>

Вариант для должника-организации:
ИНН ________________________, ОГРН __________________________________

Сумма требования: ________________________________________ рублей <3>
Госпошлина: ______________________________________________ рублей <4>

                                 Заявление
                        о выдаче судебного приказа

    В  связи  с  неисполнением должником своих договорных (или: вексельных/
бюджетных) обязательств, а именно: _______________________________________,
возникших   на  основании  ____________________________________________  от
"___"_________  ____  N  _________, у  должника  образовалась задолженность
перед   взыскателем   в   размере   _______  (___________)  рублей  (расчет
прилагается).
    Требование (претензию) взыскателя от "___"__________ ____ г. N _____ об
уплате  _______  (__________)  рублей  должник добровольно не удовлетворил,
сославшись на _____________________________________________________________
                                     (мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.
    На    основании    вышеизложенного    и    руководствуясь    ст.   ____
____________________________,   ст.   ст.   229.1   -   229.3  Арбитражного
процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

    выдать  судебный  приказ  о  взыскании  с  ___________________ (указать
Ф.И.О.   или   наименование  должника)  в  пользу  ________________________
(указать   наименование   взыскателя)  задолженности  по  _________________
N _____ от "___"__________ ____ г. в размере ________ (___________) рублей,
а  также  включить  в  судебный  приказ  о  взыскании  с  Должника в пользу
Взыскателя  расходы  на  уплату  госпошлины  в  размере  ______ (_________)
рублей.

    Приложение:
    1. Документы, подтверждающие неисполнение должником своих обязательств.
    2. Копия требования взыскателя от "___"__________ ____ г. N __________.
    3.   Документы,   подтверждающие   отказ   должника  от  удовлетворения
требования взыскателя.
    4. Расчет суммы требований.
    5.   Уведомление   о   вручении   или  иные  документы,  подтверждающие
направление  должнику  копии  заявления  и  приложенных  к нему документов,
которые у него отсутствуют.
    6. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
    7.  Доверенность  представителя  от "___"__________ ____ г. N ___ (если
заявление подписывается представителем взыскателя) <1>.
    8. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых взыскатель
основывает свои требования.

    "___"__________ ____ г.

    Взыскатель (представитель)

    ___________________
         (подпись)

--------------------------------
Информация для сведения:\
<1> О требованиях, предъявляемых к представителям и документам, подтверждающим их полномочия, см. ст. ст. 59 - 62 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
<2> Указывается один из идентификаторов: СНИЛС, ИНН, ОГРНИП, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения или свидетельства о регистрации транспортного средства (п. 3 ч. 2 ст. 125 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).
<3> Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 103 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой суммы.
Согласно ст. 229.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебный приказ выдается по делам, в которых:
1) требования вытекают из неисполнения или ненадлежащего исполнения договора и основаны на представленных взыскателем документах, устанавливающих денежные обязательства, если цена заявленных требований не превышает пятьсот тысяч рублей;
2) требование основано на совершенном нотариусом протесте векселя в неплатеже, неакцепте и недатировании акцепта, если цена заявленного требования не превышает пятьсот тысяч рублей;
3) заявлено требование о взыскании обязательных платежей и санкций, если указанный в заявлении общий размер подлежащей взысканию денежной суммы не превышает сто тысяч рублей.
<4> Госпошлина при подаче заявления о выдаче судебного приказа определяется в соответствии с пп. 4.1 п. 1 ст. 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации.