Мировому судье _____________________ судебного участка N ___ <1>

Взыскатель: __________________________(наименование или Ф.И.О.),
адрес: ________________________________________________________,
телефон: ______________________, факс: ________________________,
адрес электронной почты: _______________________________________

Представитель взыскателя: _________________________________ <2>,
адрес: ________________________________________________________,
телефон: ______________________, факс: ________________________,
адрес электронной почты: _______________________________________

Должник: ____________________________ (наименование или Ф.И.О.),
адрес: ________________________________________________________,
телефон: ______________________, факс: ________________________,
адрес электронной почты: ______________________________________,
дата и место рождения: ________________________ (если известны),
место работы: _________________________________ (если известно),
идентификатор гражданина: __________________________________ <3>

Госпошлина: ____________________ рублей <4>

ЗАЯВЛЕНИЕ
о вынесении судебного приказа <5>

    Должник должен взыскателю _____________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указать предмет: долг; алименты; недоимки по налогам, сборам и другим
  обязательным платежам; начисленная, но не выплаченная заработная плата,
      сумма оплаты отпуска, выплаты при увольнении и (или) иные суммы,
     начисленные работнику; расходы, произведенные в связи с розыском
  ответчика, или должника, или ребенка, отобранного у должника по решению
  суда; начисленная, но не выплаченная денежная компенсация за нарушение
       работодателем установленного срока выплаты заработной платы,
       оплаты отпуска, выплат при увольнении и (или) других выплат,
               причитающихся работнику; движимое имущество)
в размере ________________________ (______________________________) рублей,
        (указать сумму требования или стоимость движимого имущества)
возникшего на основании __________________________________________________.
                    (указать обоснование возникшего требования: нотариально
                       удостоверенная сделка; сделка, совершенная в простой
                   письменной форме; совершенный нотариусом протест векселя
                            в неплатеже, неакцепте и недатировании акцепта;
                иное в соответствии со ст. 122 Гражданского процессуального
                                              кодекса Российской Федерации)
Размер долга подтверждается ______________________________________________.
На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. ст. 23, 122 - 124 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

1. Вынести судебный приказ о взыскании с должника (вариант: истребовании) ____________________ ______________________________.
2. Выдать судебный приказ взыскателю в сроки, установленные действующим законодательством Российской Федерации (вариант: направить судебный приказ для исполнения судебному приставу-исполнителю).

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обоснованность требования взыскателя.
Вариант. 2. Документы, подтверждающие стоимость движимого имущества.
3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или право на получение льготы по уплате государственной пошлины либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины) <6>.
4. Доверенность представителя и иные документы, подтверждающие полномочия представителя от "___" __________ ____ N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца) <2>.
5. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых взыскатель основывает свои требования.

"___"__________ ____ г.

Взыскатель (представитель):
________________(подпись) /__________________________________________(Ф.И.О.)

--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Мировой судья рассматривает в качестве суда первой инстанции дела о выдаче судебного приказа (п. 1 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
<2> О требованиях, предъявляемых к представителям и документам, подтверждающим их полномочия, см. ст. ст. 49 - 54 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
<3> Перечень обязательных сведений о должнике, которые необходимо указать в заявлении, см. в п. 3 ч. 2 ст. 124 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
<4> Госпошлина при подаче заявления о вынесении судебного приказа определяется в соответствии с пп. 2 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации и ч. 2 ст. 123 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
<5> Требования, по которым выдается судебный приказ, указаны в ст. 122 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
По вопросу правоприменительной практики выдачи судебных приказов см. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 04.09.2007 N 0100/8970-07-32.
<6> По вопросам, касающимся освобождения от уплаты госпошлины или предоставления льгот по ее уплате определенным категориям лиц, см. ст. 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации.